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Saúde

Trump quer vacina para Covid-19 antes das eleições: por que pressa é arriscada

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BBC News Brasil

Trump
REUTERS/Carlos Barria/BBC

Trump em visita a fábrica da candidata a vacina Novavax, no Estado da Carolina do Norte

Há dois meses da eleição presidencial, marcada para 3 de novembro, a administração de  Donald Trump corre contra o tempo para fazer a vacina contra coronavírus chegar aos americanos nem que seja apenas um dia antes de os cidadãos comparecerem às urnas.

Na semana passada, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC, na sigla em inglês) remeteu aos departamentos de saúde dos 50 Estados e da capital do país diretrizes para o preparo de ambientes refrigerados para armazenar as doses de dois tipos diferentes de imunizantes contra o novo coronavírus e orientações sobre quem deve receber a vacina primeiro — auxiliares de enfermagem, enfermeiros e médicos. De acordo com o comunicado, pelo menos alguns milhões de doses já estarão disponíveis ao público no final de outubro.

Os documentos, revelados pelo jornal The New York Times, foram enviados aos órgãos de saúde no mesmo dia em que Trump fez seu discurso de oficialização como candidato republicano na convenção do partido. Em mais de uma hora de fala, o presidente afirmou:

“Nós estamos entregando terapias que podem salvar vidas e vamos produzir a vacina até o fim do ano, ou talvez até antes disso”.

A sincronia entre o comunicado do CDC e o discurso de Trump e o fato de o presidente ter demonstrado interesse em apressar os procedimentos para uma vacina desde o início da pandemia levantaram questionamentos sobre se os órgãos de controle de saúde americanos, como o próprio CDC ou a Agência Reguladora de Alimentos e Medicamentos (FDA, em inglês), estariam agindo por pressão política.

Cerca de sete pontos percentuais atrás do candidato democrata Joe Biden nas pesquisas nacionais de intenção de voto, de acordo com o agregador estatístico do site FiveThirtyEight, Trump tem buscado formas de virar o jogo. Os Estados Unidos são o país com maior número absoluto de mortes por covid-19 — 185 mil — e enfrentam forte recessão econômica na esteira da pandemia.

A resposta de Trump ao vírus é aprovada por apenas 39% dos americanos. Ao longo dos últimos meses ele fez movimentos contraditórios diante do público: subestimou o potencial da doença, se recusou a usar máscaras até recentemente, incentivou americanos a quebrar a quarentena e advogou por tratamentos sem eficácia, como o consumo de hidroxicloroquina.

Tudo isso teria baixado as chances de Trump obter mais quatro anos na Casa Branca. E os próprios apoiadores do presidente admitem que obter uma vacina antes da votação aumentaria suas chances de sucesso eleitoral.

Fachada de prédio diz: Food and Drug Administration

REUTERS/Andrew Kelly
Food and Drug Administration (FDA) foi alvo de ataques e ingerência na gestão Trump

“Em um universo paralelo, em que a integridade do CDC e da FDA estivessem protegidas e não houvesse preocupações de que a pressão política estaria acelerando os processos regulatórios, essa poderia mesmo ser uma etapa inicial importante na preparação da logística para a distribuição da vacina, especialmente para os trabalhadores de saúde. Neste universo em que estamos, é preocupante”, afirmou Alexandra Phelan, professora do Centro para Saúde , Ciência e Segurança Global da Universidade Georgetown, em Washington D.C.

A dubiedade na reação de Phelan não é gratuita. Se por um lado, a administração Trump injetou bilhões de dólares em um plano ambicioso de desenvolvimento da vacina, por outro, acumulou um histórico de conflitos e ingerência política tanto com a FDA quanto com o CDC nos últimos meses.

Velocidade de Star Trek

Normalmente, o prazo de aprovação de uma vacina é de ao menos quatro anos, mas uma série de fatores explica a velocidade com que as imunizações contra Covid-19 estão sendo desenvolvidas agora.

Além de se mostrar um vírus relativamente estável, com poucas mutações, o Sars-CoV-2 , causador da Covid-19, é um vírus parecido com o patógeno da Sars, doença que se tornou epidemia na Ásia no começo dos anos 2000. Uma série de laboratórios pelo mundo já trabalhavam há anos com esse vírus em busca de uma vacina.

“Toda essa rapidez agora só foi possível porque os laboratórios aproveitaram a tecnologia do estudos de vacina contra Sars na nova vacina”, afirmou à BBC News Brasil William Schaffner, professor de medicina preventiva e doenças infecciosas na Universidade de Medicina Vanderbilt.

Graças a esse conhecimento acumulado, muitos laboratórios conseguiram reduzir de dois anos para seis meses o tempo de conclusão das fases 1 e 2 de testes. As vacinas de Covid-19 já mostraram que não produzem efeitos colaterais graves e que induzem a produção de anticorpos capazes de matar o vírus. A fase 3 inclui a aplicação da vacina e de placebo em dezenas de milhares de pessoas que serão acompanhadas pelos pesquisadores ao longo de meses — ou anos.

Após um dado período, os cientistas calculam quantos dos voluntários vacinados contraíram a doença, em comparação com o número dos que receberam placebo e adoeceram. É o contraste entre um grupo e o outro que provará a eficácia do imunizante. Por motivos éticos, os laboratórios não inoculam o vírus no corpo dos voluntários para testar a eficiência da vacina. É necessário que as pessoas pesquisadas sejam expostas naturalmente aos patógenos, o que explica porque essa é a fase mais demorada da produção de uma vacina.

Mas, dada a dimensão da pandemia , que já contaminou 26 milhões de pessoas, os resultados da fase 3 podem surgir mais rapidamente que o usual, especialmente porque os testes têm sido feitos em áreas com grande circulação do vírus, como os Estados Unidos e o Brasil.

Mas, para além dos aspectos específicos à biologia do vírus, a rapidez da ciência se deve à enxurrada sem precedentes de dinheiro e também de especialistas dedicados à corrida por uma vacina.

“Essa é a maior emergência das nossas vidas. Dinheiro não é o problema. Nós não temos é tempo”, afirmou o infectologista Kawsar Talaat, da Universidade Johns Hopkins ao site especializado em medicina StatNews.

Um dos países a injetar mais dinheiro nessa busca foram os Estados Unidos. Em meados de maio, a administração Trump lançou um programa federal batizado de Operação Warp Speed, em referência à velocidade máxima da nave espacial da série de ficção científica Star Trek.

A Operação Warp Speed, com custo de cerca de US$13 bilhões de dólares, distribuiu recursos entre ao menos 14 candidatas a vacina a partir de maio. As pesquisas foram sendo eliminadas por critérios de segurança e eficiência até chegar às cinco mais promissoras imunizações. Entre elas, estão as das empresas Moderna e AstraZeneca , que usam metodologias distintas para obter a vacina. Embora as candidatas ainda estejam entre a fase 2 e a fase 3 de testes, as doses já começaram a ser produzidas em larga escala no país.

Trump de máscara em laboratório, olhando para o lado

REUTERS/Carlos Barria
A resposta de Trump ao vírus é aprovada por apenas 39% dos americanos

O plano inicial era ter até 300 milhões de doses até janeiro de 2021, prazo que será aparentemente adiantado em mais de dois meses agora. Trata-se de uma aposta: assim que os testes forem concluídos — e se as vacinas forem aprovadas — elas poderiam ser injetadas imediatamente na população. Se forem reprovadas — por serem ineficientes ou não seguras — todos as doses seriam descartadas, e o dinheiro, perdido. Para ser aprovada pela FDA, a vacina precisa mostrar ser eficaz em 50% das pessoas para impedir o contágio ou abrandar os sintomas da covid-19.

Os resultados da Operação Warp Speed tem endereço certo: se der certo, apenas americanos receberão as doses produzidas. Isso porque, nessa semana, a Casa Branca anunciou que não irá participar do Covax, o consórcio da Organização Mundial da Saúde ( OMS ) para produzir e distribuir a vacina do qual fazem parte mais de 170 países, incluindo o Brasil.

Os Estados Unidos acusam a OMS de ter sido complacente e “corrupta” em relação à pandemia e à China, onde o vírus surgiu. E está em processo de deixar o órgão, do qual era o maior financiador.

Vacina de emergência

Mas nem mesmo para os americanos a notícia da pressa na produção da vacina foi inteiramente bem recebida. Isso porque a Operação Warp Speed já previa prazos extremamente enxutos e os especialistas duvidam que seja possível concluir os procedimentos para atestar segurança e eficiência da doses se o tempo for ainda mais reduzido.

O temor é que o governo Trump lance mão de um instrumento chamado Autorização de Uso Emergencial, um protocolo da FDA desenvolvido para permitir o “uso de terapias, equipamentos e medicações em doenças para as quais eles não foram cientificamente testados e aprovados em casos em que não há uma alternativa melhor”, conforme explica o site da agência.

O expediente foi usado algumas vezes durante a pandemia de covid-19: sob essa autorização, hospitais americanos usaram hidroxicloroquina em pacientes de coronavírus ao longo de algumas semanas, até que a agência concluiu que os danos aos pacientes eram maior que os benefícios que a droga produzia e a autorização foi suspensa. Da mesma forma, ventiladores foram usados em pacientes experimentalmente.

Os médicos afirmam que, em uma emergência como uma epidemia , é razoável lançar mão dos instrumentos possíveis para tentar salvar uma vida. Muito diferente, no entanto, seria injetar uma substância sem comprovação em milhões de pessoas saudáveis.

O único país a já ter iniciado vacinação em massa contra o coronavírus foi a Rússia, de Vladimir Putin. E embora tenha passado a recomendar a vacina, o governo russo não cumpriu protocolos internacionais de segurança nem comprovou a eficácia da substância que injeta em seus cidadãos. Por causa disso, a distribuição das doses foi vista internacionalmente como uma manobra populista e arriscada do ponto de vista da saúde pública.

Frascos de vacina Sputnik V da Rússia

Reuters
A Rússia iniciou a produção de sua própria vacina, mas eficácia e disponibilidade ainda não são conhecidos

“Nos Estados Unidos, nunca liberamos uma grande vacina sob Autorização de Uso Emergencial. Essa autorização tem um nível científico inferior, e não faz sentido lançar uma vacina nessas circunstâncias”, afirmou à BBC News Brasil pesquisador em vacinas Peter Hotez, da Faculdade de Medicina de Doenças Tropicais da Universidade do Texas.

Segundo Hotez, o uso desse expediente seria ainda mais arriscado porque parte das vacinas da Operação Warp Speed adota uma tecnologia inteiramente nova, capaz de reproduzir no corpo humano cópias do código genético do Sars-CoV-2, o chamado mRNA. Ainda não existe no mundo uma vacina para humanos com essa tecnologia.

“É o caso da vacina da Moderna ou da Pfizer , e essa técnica nunca resultou em uma vacina licenciada antes. Portanto, há ainda mais razão para passar por uma revisão completa pela FDA”, diz Hotez.

O risco anti-vax

Mesma opinião tem o ex-diretor do CDC Tom Frieden. Em postagem no Twitter, ele chegou a sugerir que não tomaria uma vacina aprovada sob o protocolo emergencial.

“Para ser claro: o licenciamento de uma vacina exige que ela seja comprovadamente segura e eficaz. Esse é um padrão razoável. Se alcançado, eu me sentiria confortável em receber uma dose e recomendá-la para minha família. (Uma vacina aprovada) por autorização de uso de emergência, em contraste, é um padrão muito inferior”, afirmou.

Frieden joga luz sobre um problema sério. Uma vacina lançada sob condições pouco transparentes pode engrossar as fileiras dos que rejeitam imunizações. Uma pesquisa feita pelo Instituto Gallup no início de agosto mostrou que, antes da tentativa de apressar o lançamento da vacina, 35% dos americanos já afirmavam não querer tomá-la, mesmo que ela fosse aprovada pela FDA e gratuita.

O país possui uma relevante comunidade anti-vax , que se baseia em premissas religiosas ou em teorias conspiratórias (e falsas) sobre supostos malefícios da imunização para se recusar a tomá-la. Nos últimos anos, diversas cidades americanas enfrentaram surtos de sarampo em decorrência da queda no número de pessoas protegidas contra a doença.

O resultado disso é óbvio: a Covid-19 se mostrou uma doença profundamente perturbadora da ordem social. Para retomar à conhecida normalidade, será preciso uma vacina. Mas vacinas se baseiam na lógica da coletividade: é preciso que a maior parte da população tome para que o vírus não encontre mais organismos em que se propagar e desapareça. Se não atingir a cobertura populacional necessária, a vacina simplesmente não funciona.

Assim, todo o dinheiro e o esforço seria jogado fora, alerta Frieden.

“Uma vacina parece ser nossa melhor ferramenta para combater a Covid-19. É por isso que é tão importante acertarmos agora e não ignorarmos a segurança. Se as pessoas não confiarem na vacina, arriscamos um passo para frente e muitos para trás”.

Fonte: IG SAÚDE

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Saúde

OMS emite alerta para falta de imunizantes nos países mais pobres

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BBC News Brasil

Vacinas em falta: o alerta da OMS sobre doses acabando em países mais pobres
Reprodução: BBC News Brasil

Vacinas em falta: o alerta da OMS sobre doses acabando em países mais pobres

Vários países pobres que recebem  vacinas contra covid-19 por meio de um esquema de compartilhamento global não têm doses suficientes para continuar com seus programas de vacinação, informou a Organização Mundial da Saúde ( OMS ).

O conselheiro sênior da OMS, Bruce Aylward, disse que o programa de compartilhamento global Covax distribuiu 90 milhões de doses para 131 países.

Mas ele disse que isso está longe de ser suficiente para proteger as populações de um vírus que ainda está se espalhando pelo mundo.

A escassez ocorre no momento em que algumas nações da África vivem uma terceira onda de infecções.

Também o Brasil vive um momento de incerteza sobre o fornecimento de doses. A cidade de São Paulo suspendeu nesta terça-feira (22/06) a vacinação por falta de doses. No caso brasileiro, o país não depende do esquema global da Covax e tem produzido suas próprias doses ou comprado diretamente dos fornecedores.

Menos de 2%

Na segunda-feira, o presidente sul-africano Cyril Ramaphosa pediu o fim do acúmulo de vacinas pelos países mais ricos, enquanto seu governo luta para conter o aumento acentuado dos casos.

Na África, apenas 40 milhões de doses foram administradas até agora — o que representa menos de 2% da população, diz Ramaphosa.

Para resolver isso, ele disse que seu governo está trabalhando com a Covax para criar um centro regional para produzir mais vacinas na África do Sul.

A Covax foi criada no ano passado para garantir que as doses da Covid-19 fossem disponibilizadas em todo o mundo, com países mais ricos subsidiando os custos para as nações mais pobres.

Liderada pela OMS e outras organizações internacionais, a Covax estabeleceu inicialmente uma meta de fornecer 2 bilhões de doses em todo o mundo até o final de 2021.

A maioria das doses está sendo doada para países mais pobres, onde a Covax espera distribuir vacinas suficientes para proteger pelo menos 20% das populações.

No entanto, a distribuição foi prejudicada por atrasos na fabricação e interrupções no fornecimento, levando à escassez em países que dependem totalmente da Covax.

Uganda, Zimbábue, Bangladesh e Trinidad e Tobago são apenas alguns dos países que relataram ficar sem vacinas nos últimos dias.

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Uma profissional de saúde recebe uma dose da vacina Johnson & Johnson na África do Sul

Getty Images
Alguns países estão enfrentando uma terceira onda de covid-19 mas as vacinas estão acabando

Na segunda-feira (21/06), em uma reunião da OMS em Genebra, na Suíça, Aylward reconheceu a extensão dessa escassez com palavras duras.

Dos 80 países de baixa renda envolvidos na Covax, “pelo menos metade deles não têm vacinas suficientes para sustentar seus programas agora”, disse Aylward.

“Se pensarmos no que estamos ouvindo dos países no dia a dia, bem mais da metade dos países esgotaram seus estoques e estão pedindo mais vacinas. Mas na realidade esse número é provavelmente muito mais alto.”

Ele disse que alguns países tentaram fazer arranjos alternativos para acabar com a escassez, com consequências graves, como o pagamento de vacinas acima do valor de mercado.

Como o fornecimento de vacinas está prejudicado, alguns países mais ricos com doses sobrando estão liderando esforços para aumentar as doações por meio da Covax.

Na segunda-feira, o governo do presidente dos EUA, Joe Biden, anunciou como planeja doar 55 milhões de doses de vacinas para países necessitados. A América Latina — incluindo o Brasil — receberá 14 milhões de doses, mas os EUA não especificaram quanto irá para cada país.

Destes, 41 milhões seriam distribuídas por meio da Covax, com as 14 milhões restantes compartilhados com países considerados prioritários.

Essas vacinas não estão incluídas nas 500 milhões de doses que o presidente Biden disse que os EUA doariam através da Covax. O presidente Biden fez essa promessa no início deste mês em uma cúpula das principais potências econômicas, conhecida como G7 (Grupo dos Sete).

Juntos, esses membros do G7 se comprometeram a doar 1 bilhão de vacinas aos países mais pobres ao longo de 2021.

Mas ativistas criticam a promessa, dizendo que faltam ambição e urgência. Para os críticos, a promessa mostra que os líderes ocidentais não levam a sério o enfrentamento da pior crise de saúde pública em um século.

Alguns especialistas em saúde acreditam que pode levar meses ou anos para que um número suficiente de pessoas sejam vacinadas globalmente e se declare o fim da pandemia.

Na segunda-feira, a porta-voz da Casa Branca, Jen Psaki, disse: “O que descobrimos ser o maior desafio não é realmente o estoque, pois temos muitas doses para compartilhar com o mundo, mas sim esse enorme desafio logístico. “


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Fonte: IG SAÚDE

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Saúde

O que se sabe sobre duração da imunidade contra covid após vacina

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BBC News Brasil

O que se sabe sobre duração da imunidade contra covid após vacina
Ignacio J. Molina Pineda de las Infantas – The Conversation*

O que se sabe sobre duração da imunidade contra covid após vacina

À medida que a campanha de vacinação contra covid-19 avança, a pergunta se torna cada vez mais premente: quanto tempo vai durar nossa imunidade?

Obviamente, ainda não temos uma resposta baseada em evidências, uma vez que não se passou tempo suficiente desde o surgimento da doença. Mas já temos algumas descobertas animadoras.

A memória imunológica

Quando o sistema imunológico entra em contato com um antígeno pela primeira vez, leva alguns dias para que os componentes da resposta específica sejam ativados completamente.

Além disso, essa resposta primária não atinge todo o potencial que o sistema imunológico poderia ser capaz, e é por isso que às vezes sucumbimos a infecções.

Porém, como resultado deste encontro, são geradas células de memória, que têm vida longa e que armazenam a informação de como destruir o antígeno.

Se voltarmos a encontrar com ele, a resposta secundária será muito mais rápida, potente e eficaz graças à ativação dessas células de memória.

É por isso que tomamos a vacina, para gerar células de memória capazes de controlar esse patógeno caso venha a ocorrer a infecção por contágio.

Os coronavírus geram memória?

Sabemos que sim porque existem quatro coronavírus que causam cerca de 20% dos resfriados comuns, assim como duas outras doenças graves: a SARS (Síndrome Respiratória Aguda Grave, que apareceu em 2003) e a MERS (Síndrome Respiratória do Oriente Médio, que surgiu em 2012).

A memória contra os coronavírus causadores de resfriados não é muito potente, e é por isso que adoecemos com tanta frequência, além do fato de que existem outros vírus não relacionados que também provocam a condição.

E, em relação à SARS, sabemos que os anticorpos em pessoas que tiveram a doença diminuíram rapidamente e mal foram detectados dois anos depois, enquanto as células de memória produtoras de anticorpos (linfócitos B) desapareceram antes de seis anos, a partir de quando haveria falta de proteção.

No entanto, estudos recentes encontraram anticorpos neutralizantes 17 anos após a infecção.

Por isso, os temores de que a imunidade contra o SARS-CoV-2, vírus causador da covid-19, também fosse de curta duração eram justificados.

Células plasmáticas de longa vida

Se fizermos um exame, é provável que ainda tenhamos anticorpos contra doenças típicas da infância, como sarampo ou caxumba, embora tenham se passado muitos anos desde que contraímos a doença e não tivemos contato com o antígeno novamente.

Como isso é possível, considerando que a ativação das células de memória requer um novo encontro com o patógeno? Como os anticorpos podem durar tanto?

É porque, além das células de memória, temos outro aliado importante para nos proteger.

Quando o linfócito B é ativado após reconhecer o antígeno, ele se converte em uma célula, chamada célula plasmática, que é quem realmente produz os anticorpos.

Frasco de vacina

Getty Images
Ainda não sabemos quanto tempo vai durar a imunidade contra o SARS-CoV-2, mas as perspectivas hoje são mais promissoras do que há alguns meses

A maioria destas células morre quando a infecção termina, e são chamadas de células plasmáticas de vida curta.

Mas, em certas ocasiões, são geradas outras células muito peculiares, encontradas em nichos especiais na medula óssea, chamadas de células plasmáticas de vida longa.

Às vezes, de vida eterna.

Durante todo esse tempo, estariam produzindo anticorpos que neutralizariam uma nova infecção, como ocorre com a rubéola, mononucleose infecciosa, caxumba ou sarampo.

É por isso que não voltamos a sofrer com essas doenças.

Células de memória e plasmáticas de vida longa na covid-19

Embora logicamente, ainda não saibamos exatamente quanto tempo vai durar a imunidade contra o vírus SARS-CoV-2, as perspectivas hoje são mais promissoras do que há alguns meses, graças a uma série de descobertas.

Em primeiro lugar, descobriu-se que os anticorpos contra o SARS-CoV-2 permaneciam na sorologia de pacientes que haviam contraído a doença por pelo menos 8 meses e que diminuíam a uma velocidade inferior do que se temia inicialmente.

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Em segundo lugar, as células de memória produtoras de anticorpos se mantiveram muito ativas e em níveis muito altos ao longo desses 8 meses, de modo que poderia se supor que confeririam proteção por alguns anos.

Estudos mais recentes elevaram essa proteção para, pelo menos, 12 meses com uma aparente seleção voltada para aquelas células de memória mais eficazes.

E o que é mais importante: esta proteção aumentava consideravelmente em indivíduos que tiveram a doença e que posteriormente receberam uma dose da vacina.

Mais uma razão para tomarmos a vacina.

Em terceiro lugar, nos indivíduos que, por terem desenvolvido uma forma leve da doença, não se encontrava essas células B de memória, eles apresentavam uma resposta bastante forte por parte das células T de memória, responsáveis ​​pela imunidade celular.

Ou seja, nem tudo se deve aos anticorpos.

Em quarto lugar, a resposta às vacinas induz uma potente formação de células plasmáticas nos chamados centros germinativos, requisito fundamental para a produção dessas células B de memória.

Até agora, só boas notícias.

Mas tem mais. Os pesquisadores se surpreenderam com o fato de que a diminuição na concentração de anticorpos após contrair a doença tinha duas fases: uma primeira, em que se deterioravam rapidamente, e outra a partir da qual se mantinham estáveis.

Este padrão sugere que as células plasmáticas de longa vida podem ser responsáveis ​​pela manutenção desses anticorpos.

A hipótese se mostrou correta, pois foi possível isolar e purificar essas células plasmáticas de longa vida, que haviam encontrado seu nicho na medula óssea, 11 meses após os pacientes terem tido a doença.

Uma notícia maravilhosa.

Porque nos indica que, além de ter uma resposta robusta de longo prazo das células T e B de memória, também vamos contar com células plasmáticas que estarão produzindo anticorpos contra o vírus durante, provavelmente, muitos anos.

Nuvens escuras no horizonte: as novas variantes

Isso significa que não precisaremos ser vacinados nunca mais? Provavelmente não, embora só o tempo dirá.

É bem possível que doses de reforço precisem ser aplicadas em algum momento para fortalecer a imunidade, caso seja observado um declínio.

E, claro, toda essa imunidade é gerada contra o vírus original, que é o teor das vacinas que estão sendo administradas.

Não podemos excluir o surgimento de novas variantes, suficientemente diferentes do vírus original, para que sejam capazes de escapar das nossas células de memória, que só se lembram do que já viram.

E, neste caso, será necessário aplicar vacinas direcionadas a essas novas variantes.

Por isso, e apesar do atual clima de maior otimismo dentro da comunidade científica, não podemos baixar a guarda.

Vamos conviver com o vírus por muitos anos, então teremos que vigiá-lo de perto. Não se pode repetir a história.

Ignacio J. Molina Pineda de las Infantas é professor de imunologia no Centro de Pesquisas Biomédicas da Universidade de Granada, na Espanha.

Este artigo foi publicado originalmente no site de notícias acadêmicas The Conversation e republicado aqui sob uma licença Creative Commons. Leia aqui a versão original (em espanhol) .


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Fonte: IG SAÚDE

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