Conteúdo/ODOC - A Unimed Cuiabá foi condenada pela Justiça a autorizar a realização de exame oftalmológico e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil após negar cobertura a um procedimento essencial para o acompanhamento de doença ocular progressiva. A decisão consta no Diário da Justiça Eletrônico desta terça-feira (16) e foi proferida no âmbito do 1º Juizado Especial Cível de Cuiabá.
Além de confirmar a obrigação de autorizar o exame de Tomografia de Coerência Óptica, a Justiça reconheceu que a negativa da operadora configurou falha na prestação do serviço e violação ao direito à saúde do consumidor, que é pessoa com deficiência visual em razão de distrofia retiniana.
Na sentença, a magistrada destacou que o procedimento solicitado possui cobertura obrigatória prevista nas próprias Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Segundo a decisão, “a condição clínica do paciente se enquadra literalmente em um dos critérios de cobertura obrigatória da própria norma citada pela ré para negar o pedido”, o que torna a recusa “infundada e contraditória”.
O Judiciário também afastou a alegação da Unimed de que o caso exigiria perícia médica complexa, ressaltando que os documentos apresentados eram suficientes para o julgamento. Conforme registrado na decisão, “a controvérsia pode ser dirimida mediante análise da prova documental já acostada aos autos, não havendo necessidade de perícia”.
Ao tratar dos danos morais, a juíza enfatizou que a recusa indevida de cobertura ultrapassa o mero descumprimento contratual. Para o juízo, “a negativa injustificada de procedimento médico essencial agrava a aflição e o sofrimento do segurado, atingindo sua esfera íntima”, motivo pelo qual a indenização é devida.
A sentença ainda chamou atenção para o risco à saúde do paciente, uma vez que a doença ocular é progressiva e exige monitoramento contínuo, ressaltando que a demora na realização do exame poderia comprometer a eficácia do tratamento e o próprio resultado da decisão judicial.
Com isso, a Justiça manteve a tutela de urgência que já havia determinado a realização imediata do exame e condenou a Unimed Cuiabá ao pagamento da indenização, com correção monetária e juros legais. A decisão foi homologada pela juíza titular do Juizado e já está em vigor.
