Conteúdo/ODOC - A Justiça de Mato Grosso condenou a Unimed Cuiabá a custear tratamento especializado de reabilitação neurológica e a reembolsar R$ 7 mil pagos de forma particular por um paciente após cirurgia para retirada de tumor cerebral. A decisão consta no Diário da Justiça Eletrônico desta semana e foi proferida em ação que discutiu a ausência de atendimento adequado na rede credenciada do plano de saúde.
Na sentença, o magistrado reconheceu falha na prestação do serviço ao apontar que a operadora não apresentou, em tempo oportuno, alternativa técnica equivalente para o tratamento prescrito, que envolvia fisioterapia neurofuncional intensiva e fonoaudiologia neurofuncional intensiva. Segundo o juiz, a demora da Unimed em indicar profissionais habilitados obrigou a família do paciente a buscar atendimento imediato em clínica particular.
“A conduta da requerida, ao não apresentar uma solução concreta e eficaz quando acionada extrajudicialmente, caracteriza falha na prestação do serviço”, registrou o magistrado na decisão.
De acordo com os autos, o tratamento especializado foi recomendado expressamente por médico neurocirurgião após procedimento craniano, e a urgência do início da reabilitação foi considerada determinante para o desfecho do caso. Para o juiz, não se tratou de mera escolha do paciente, mas de necessidade imposta pela inércia inicial do plano de saúde.
Embora a Unimed tenha alegado possuir profissionais capacitados em sua rede, o magistrado destacou que essas indicações ocorreram apenas após o ajuizamento da ação e a concessão de tutela de urgência. “O que se afere é a capacidade da operadora de atender à demanda do beneficiário no momento em que ela se apresentou, e não sua capacidade de construir uma defesa processual”, pontuou.
Na parte dispositiva, a Justiça confirmou parcialmente a tutela antecipada e determinou que a Unimed custeie o tratamento, assegurando ao paciente o direito de escolha entre manter o atendimento na clínica particular ou migrar para a rede indicada pela operadora. Caso opte por permanecer fora da rede, o custeio deverá observar as regras contratuais de reembolso. Se optar pela rede credenciada, a cobertura deverá ser integral, sem qualquer ônus.
Além disso, a Unimed foi condenada ao reembolso integral de R$ 7 mil, valor desembolsado inicialmente para viabilizar o tratamento. O magistrado afastou a limitação aos valores da tabela do plano, ao entender que “foi a própria requerida quem deu causa à necessidade de busca por prestador não credenciado”.
A operadora também foi condenada ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. A decisão é de primeira instância e ainda cabe recurso.
